Bulletin d'inscription à la Gym PAD (à remplir, imprimer et nous adresser avec votre règlement)
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Nom : ..................................................................................................................

Prénom : .............................................................................................................

Date naissance : . . / . . / . . . . 

Adresse : ............................................................................................................

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Tel mobile ou fixe : . . . . . . . . . . 

Adresse mail : .....................................................................................................

Commentaire(s) éventuel(s) [blessure à signaler, etc] : ...................................

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Je soussigné ..................................................... autorise les responsables de l'association PAD à faire pratiquer les soins ou recourir à l'hospitalisation en cas de nécessité.

Fait le : . . / . . : 202 .

Signature